黄赛林 ● ○
广东三九脑科医院检验科
前 言
PCT(降钙素原）这个指标相信大家都不会陌生，讲到PCT大家一定会联想到感染。
在2008年美国危重症医学会和感染疾病学会提出将PCT作为鉴别细菌感染和其他炎症反应状态的诊断标志物[1]。
2011年《欧洲成人下呼吸道感染管理指南》中推荐使用PCT评估社区获得性肺炎患者的状态，指导抗菌药物的应用[2]。
2012年中国的《降钙素原急诊临床应用的专家共识》提到可将PCT作为诊断脓毒症和识别严重细菌感染的生物标志物。
当PCT浓度升至2-10 μg/L时，很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克，具有高度器官功能障碍的风险；当PCT浓度超过10μg/L时，高度提示为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克，并常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险[3]。
所以PCT是目前临床常用且参考意义较大的重要细菌感染生物标志物，各种指南都是强烈推荐。
我们再来看这张报告（图1）。
图1
看完，你能想到什么？至少我的第一反应是，这个患者肯定感染很严重呀！但是……
案例经过
患者男，66岁，因“间断左侧上肢乏力，麻痹3月”于2019年3月28日入院。结合患者影像学及实验室病理等检查，患者明确诊断为左上肺腺癌伴双肺、肺门、纵膈淋巴结、右侧顶叶转移，行抗肿瘤相关治疗。
患者4月9日不慎摔倒造成肋骨骨折，4月15日查超敏C反应蛋白1.69↑mg/dL，降钙素原测定>100.00↑↑↑↑ng/mL。血常规：白细胞8.4109/L、血红蛋白142 g/L、血小板291109/L、中性粒细胞比值78.9%。患者血常规基本正常，但是PCT明显升高。目前无发热，无血压降低，既往无深静脉管置入史。
再次复测结果：超敏C反应蛋白0.88↑mg/dL，降钙素原测定>100.00↑↑↑ng/mL。查凝血、甲功、心酶、肝肾功未见明显异常。
临床科室、药剂科、检验科会诊，考虑患者无明显感染症状，但仍不能排除血流感染可能，建议先行美平抗感染，注意监测患者生命体征。
第二日患者无发热，头痛较前明显好转，无恶心、呕吐，无寒战等不适，精神、胃纳、睡眠可，大小便正常，生命体征平稳。再次复测超敏C反应蛋白0.75↑mg/dL，降钙素原测定>100.00↑↑↑ng/mL。血常规：白细胞8.0109/L、血红蛋白141 g/L、血小板312109/L、中性粒细胞比值73.8%。
我科使用的检测方法为罗氏电化学发光法，该患者其他相关激素检测没有明显异常，标本状态和临床药物治疗等干扰因素可能性小。
抗感染三天以来患者无不适症状，PCT较前无变化，持续几天血液培养未发现细菌、真菌生长。排除感染，暂停用美平治疗，密切监测患者生命体征。
考虑是否PCT分泌异常，病人肺部肿瘤等其他非感染性疾病所致[4-6]。查资料相关案例报道[7-10]，查体病人甲状腺异常，甲状腺超声为甲状腺双侧叶多发结节，考虑结节性甲状腺肿双侧颈部淋巴结肿大，完善颈部CT前往外院甲乳外科就诊，排除PCT升高与甲状腺有关。因某些原因，患者甲状腺未做活检，是否甲状腺髓样癌也未病理支持。
4月27日第一阶段化疗结束，复查降钙素原测定76.69↑↑↑ ng/mL，血常规：白细胞7.3109/L、血红蛋白150 g/L、血小板322109/L、中性粒细胞比值77.6%。患者无不良反应，予办理出院。
案例分析
降钙素原是一种分子量为13KDa 的糖蛋白，正常生理条件下由甲状腺旁C细胞生产，故又被称为甲状腺降钙素。
细菌感染时，肝脏的巨噬细胞和单核细胞、肺及肠道组织的淋巴细胞和内分泌细胞可在内毒素、α-肿瘤坏死因子和白介素-6等的作用下合成并分泌降钙素原，导致血清降钙素原水平显著升高。
因此本例患者考虑降钙素原分泌异常的可能性最大，病人本身的浸润性肺腺癌、转移瘤、甲状腺异常、肋骨骨折等多种因素才导致PCT这么高，至此PCT之谜最终还是没有彻底打开，只能期待接下来的临床随访和病人下一阶段的治疗能寻找到一个最终答案，不过从整个临床治疗来看我们可以肯定是这个病例一定不是感染。
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心得体会
生物标志物已成为临床上鉴别感染、判断病情严重程度和患者预后的常用工具，如白细胞、白介素-6、C-反应蛋白和降钙素原等。
降钙素原由于有较好的敏感性和特异性，广泛用于感染性疾病的鉴别诊断及其严重程度的评估，并可指导抗生素的使用，但是目前没有任何一个生物标志物是绝对敏感又绝对特异的，不能单凭某个生物标志物的改变来诊断疾病，我们还是要结合、参照患者的临床表现与其他实验室检查结果。
参考文献：
[1] Linden P,Nierman D,Carroll K, et al.Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America.[J].Critical care medicine,2008,36(4):1330-1349.
[2] Woodhead,M.,et al.New guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections[J]. The European respiratory journal ,2011,38(6):1250-1251.
[3] 降钙素原急诊临床应用专家共识组.降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识[J].中华急诊医学杂志,2012,21(9):944-951.
[4] 米慧,陈江伟,李宗英, 等.降钙素原在非感染性疾病中的研究进展[J].检验医学与临床,2018,15(18):2821-2824.
[5] 金兰花,刘丽,何俊梅, 等.降钙素原在非感染性疾病中的应用概况[J].西南军医,2018,20(1):53-56.
[6] 刘宠,彭子元,吴永华.血清降钙素原检测在感染性疾病和非感染性疾病诊治中的临床应用进展[J].山东医药,2019,59(3):106-109.
[7] 段辉,周坤,杨贤义.以降钙素原异常升高为首发表现的甲状腺髓样癌一例并文献复习[J].肿瘤研究与临床,2018,30(5):339-341.
[8] 李逢将,王凤,苑鑫, 等.通过降钙素原异常升高发现甲状腺髓样癌一例[J].中华肺部疾病杂志（电子版）,2017,10(4):495-496.
[9] 袁晓丽,董航,谢佳杭, 等.恶性肿瘤合并感染及高水平血清降钙素原患者的临床特征及治疗预后分析[J].四川医学,2017,38(2):202-205.
[10] 汤伟胜,林冬华,郑辉, 等.小细胞肺癌患者血清PCT含量与癌细胞浸润性生长及血管新生的关系[J].海南医学院学报,2018,24(4):500-503.
终于被你滚到底了
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